Manuel Caballero

✨💫¿Cómo escalamos la terapia con vasopresores y corticosteroides en Pacientes con choque séptico? 💉La HIDROCORTISONA y su rol en choque y otros corticosteroides. 💉👉¿En qué dosis de vasopresor detenemos la escalada de dosis? 📚Notas cafeteras ☕️ ☕️- Norepinefrina es el vasopresor de primera línea, salvo en casos de arritmias o mala reserva cardíaca. ❤️- Se considera vasopresina o fenilefrina en pacientes con riesgo de arritmias. ⏰️- Se recomienda un objetivo de MAP de >65-70 mm Hg. ⌛️- Un MAP inferior a 60 mm Hg puede comprometer la autorregulación cerebral.🧠 ➡️- Se inicia un segundo vasopresor medida que las dosis de norepinefrina se acercan a 15 μg/min (o 0,3 μg/kg/min). 💉Las pautas actuales proporcionan una recomendación débil para agregar vasopresina a la norepinefrina cuando las dosis de norepinefrina se acercan a 0,25 a 0,5 μg/kg/min, sin embargo la recomendación débil ⚠️se basó en los efectos vasopresores ahorradores de catecolaminas observados con la adición de vasopresina, con resultados clínicos dispares, un metanálisis de 23 ensayos clínicos mostró una reducción de la fibrilación auricular en los grupos que añadieron vasopresina a la noradrenalina, con efectos inconsistentes sobre la mortalidad y la terapia de reemplazo renal. Un metanálisis a nivel de paciente individual de cuatro ensayos clínicos no mostró asociación con la mortalidad, pero sí una reducción de las arritmias📉📈, un aumento de la isquemia digital y efectos inconsistentes sobre la necesidad de diálisis con la adición de vasopresina a las catecolaminas. 💉- Se recomienda el uso de corticosteroides en pacientes con requisitos crecientes de vasopresores.🩸 ⏭️Añadimos corticosteroides ej. hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas más fludrocortisona 50 μg VO al día durante 7 días sin disminución gradual de la dosis , en pacientes con aumento de la necesidad de vasopresores, generalmente al iniciar un segundo vasopresor. 💉Se han evaluado múltiples terapias para mejorar la hemodinámica en pacientes con shock. Estas incluyen corticosteroides, azul de metileno, vitaminas como el ácido ascórbico o la tiamina, o combinaciones de estos agentes. 💉Los corticosteroides, tienen múltiples mecanismos de acción potenciales que incluyen efectos inmunológicos y efectos directos sobre los receptores de glucocorticoides endoteliales para reducir la vasoplejía. 📚La evidencia es sólida sobre un efecto de los corticosteroides en dosis bajas a moderadas (<400 mg de equivalentes de hidrocortisona/día) en el aumento de la PA (aumento medio de la PAM, 5 mmHg) y el acortamiento de la duración del choque ( 1,5 días menos de vasopresores). ⏭️ Sin embargo, los corticosteroides pueden aumentar los eventos adversos como la hiperglucemia, la hipernatremia y la debilidad muscular. 💉 Beneficio de los corticosteroides para la reducción de la mortalidad (riesgo relativo, 0,91; IC del 95 %, 0,84-0,99). ⏭️Por lo tanto, las directrices sugieren el uso de corticosteroides para pacientes con choque séptico y "requerimiento continuo de vasopresores". La justificación para iniciar corticosteroides para pacientes con mayores requerimientos de vasopresores (en lugar de menores requerimientos) incluye el concepto de que los corticosteroides actúan potencialmente🤗 como agentes ahorradores de vasopresores para reducir los efectos adversos asociados a los vasopresores . ⏭️Uso de fludrocortisona con hidrocortisona, reducción en la mortalidad intrahospitalaria en pacientes que recibieron fludrocortisona más hidrocortisona, pero no tuvo el poder suficiente para detectar un efecto clínicamente factible. 🩺- Se discuten otros tratamientos como el azul de metileno y la vitamina C, pero con evidencia limitada. ➡️- Se deben considerar causas adicionales de choque persistente, como infecciones nosocomiales o choque obstructivo.⚠️ ➡️Manejo de la acidosis. 〽️- Se puede administrar bicarbonato para corregir la acidosis severa.👇🏽 – at Benito Juárez, Distrito Federal