د.دعاء الشريف🪷Doaa ALSharif

بحمد الله… أعلنت وزارة الصحة اليوم اعتماد ونشر البروتوكول السعودي لمسار خدمة تأهيل اضطرابات الأذن الداخلية (Vestibular Rehabilitation)، كأول دليل وطني من نوعه يُنظّم هذا التخصص الدقيق في المملكة. خطوة نوعية لدعم جودة الرعاية الصحية وتحسين حياة مرضى الدوخة والاتزان.

أشكرك د. أحمد على الطرح، وأتفق معك في أن اضطرابات الجهاز الدهليزي مجال متعدد التخصصات، لكن أعتقد أن هناك عدة نقاط تحتاج إلى التفريق بينها علميًا وتنظيميًا. أولًا: لا يوجد خلاف على أن الفحوصات الدهليزية المتقدمة مثل Caloric Test وVEMP، وكذلك بعض مكونات VNG، تدخل ضمن نطاق ممارسة أخصائي السمعيات المؤهل. لكن يجب التفريق بين نطاق ممارسة الفحص وبين الحصرية المهنية للفحص. فكون إجراءٍ ما مدرجًا ضمن نطاق ممارسة تخصص معين لا يعني بالضرورة أنه محصور بذلك التخصص، ما لم يوجد نص تنظيمي صريح ينص على هذه الحصرية. كما ينبغي التفريق بين جهاز VNG وبين الاختبارات التي يتضمنها؛ فـ VNG ليس اختبارًا واحدًا، وإنما منصة تضم مجموعة من الاختبارات ذات الطبيعة المختلفة. فمنها اختبارات فسيولوجية متخصصة مثل: Caloric Test وهذا الاختبار لا يوجد خلاف على أنه من الاختبارات الدهليزية المتخصصة التي يجريها أخصائي السمعيات المؤهل وفق الأنظمة المعمول بها. وفي المقابل، يشتمل نظام VNG أيضًا على اختبارات سريرية ووظيفية مثل: Oculomotor Testing Positional Testing Positioning Tests (Dix-Hallpike / Roll Test) وهذه ليست مجرد تسجيل لحركة العين، وإنما أدوات سريرية تستخدم في التشخيص السريري، والتصنيف الوظيفي، واتخاذ القرار العلاجي، واختيار مناورة العلاج المناسبة، ومتابعة نتائج التأهيل، وهي جزء أساسي من الممارسة السريرية في التأهيل الدهليزي الذي يستخدمه استشاري العلاج الطبيعي المتخصص في تأهيل اضطرابات الأذن الداخلية. لذلك فإن القول بأن “VNG بالكامل من اختصاص السمعيات” ليس دقيقًا من الناحية العلمية؛ لأن المنظومة تضم اختبارات مختلفة، وبعض مكوناتها تدخل ضمن الممارسة السريرية المشتركة، بينما تبقى اختبارات أخرى مثل Caloric Test ضمن اختصاص السمعيات وفق الأنظمة المعتمدة. ولهذا فإن مناقشة الاختصاص يجب أن تكون لكل اختبار على حدة، وليس بإطلاق الحكم على منظومة VNG كاملة باعتبارها إجراءً واحدًا. ثانيًا: المرجعيات الأمريكية نفسها لا تدعم حصر مجال الاضطرابات الدهليزية في السمعيات فقط. فالجمعية الأمريكية للعلاج الطبيعي APTA تعتبر أخصائي العلاج الطبيعي المتخصص في التأهيل الدهليزي جزءًا أساسيًا من تقييم وإدارة وعلاج اضطرابات الجهاز الدهليزي، وتشمل الإرشادات السريرية الفحص السريري، والتصنيف الوظيفي، واتخاذ القرار السريري، والعلاج والإحالة عند الحاجة. وبالتالي فإن اختزال دور العلاج الطبيعي في عبارة “التأهيل فقط” لا يعكس الممارسة المبنية على الدليل العلمي. ثالثًا: أما فيما يتعلق بفريق إعداد البروتوكول، فلا بد من النظر إلى نطاق الوثيقة نفسها. فالبروتوكول بعنوان: Saudi Vestibular Rehabilitation Protocol and Pathway of Service وليس بروتوكول عيادات السمعيات أو بروتوكول الفحوصات الدهليزية التشخيصية. فالوثيقة تهدف إلى تنظيم خدمة التأهيل الدهليزي ومسار الخدمة (Clinical Pathway) داخل منظومة التأهيل الطبي، ولذلك حددت الكادر المسؤول عن تشغيل عيادة التأهيل الدهليزي، ولم تقل إن هذا هو الفريق الذي يتولى جميع الخدمات الطبية والسمعية والعصبية المتعلقة بالمريض. كما أن البروتوكول نفسه يوضح إحالة الحالات المركزية إلى الأعصاب والطوارئ، والحالات الطبية والجراحية إلى التخصصات المختصة، بينما تُعالج الحالات الطرفية ضمن مسار التأهيل الدهليزي. رابعًا: وجود VNG أو vHIT ضمن قائمة خدمات العيادة لا يعني أن كل أخصائي علاج طبيعي سيجري جميع هذه الاختبارات. فهناك فرق واضح بين: Service Available within the Clinic Professional Privileges to Perform the Procedure وتحديد من يجري كل اختبار تحكمه مؤهلات الممارس، وتصنيفه، وتدريبه، والامتيازات السريرية (Clinical Privileges)، وسياسات المنشأة الصحية، وليس مجرد ورود اسم الفحص داخل بروتوكول الخدمة. خامسًا: أوافقك أن إشراك جميع التخصصات ذات العلاقة في تحديث النسخ المستقبلية من البروتوكولات الوطنية يعد أمرًا إيجابيًا، لكن عدم مشاركة تخصص معين في إعداد وثيقة لا يعني أنها تخالف نطاقات الممارسة المهنية، خصوصًا إذا كانت الوثيقة تنظم مسار خدمة وليست وثيقة لإعادة تعريف اختصاصات المهن الصحية. سادسًا: الحوكمة السريرية (Clinical Governance) من المبادئ الأساسية في الحوكمة السريرية أن البروتوكولات الوطنية تُعنى بتنظيم مسارات تقديم الخدمة (Clinical Pathways)، ولا تُعد أداة لتعديل أو توسيع أو تقييد نطاقات الممارسة المهنية. فنطاقات الممارسة تصدر من الجهات التنظيمية المختصة، بينما تحدد البروتوكولات كيفية تقديم الخدمة بصورة آمنة وفعالة. كما أن الحوكمة الحديثة تعتمد على الكفاءة والامتيازات السريرية (Competency & Clinical Privileges) أكثر من اعتمادها على المسمى المهني فقط. ولذلك فإن تحديد من يحق له إجراء أي اختبار أو تدخل سريري يجب أن يستند إلى الأنظمة، والمؤهلات، والتدريب، والاعتماد، وليس إلى تفسير شخصي لبروتوكول تنظيمي. لذلك فإنني أرى أن الخلاف الحقيقي ليس حول أهمية دور أخصائي السمعيات، فهذا دور أصيل ومهم ولا خلاف عليه، وإنما حول تفسير البروتوكول. فالبروتوكول لم يأتِ لإعادة توزيع اختصاصات المهن الصحية أو إلغائها، وإنما لتنظيم مسار خدمة التأهيل الدهليزي داخل منظومة الرعاية الصحية، وهو أمر مختلف تمامًا عن تنظيم نطاقات الممارسة المهنية لكل تخصص.

الطرح الوارد يحتاج إلى تصحيح عدد من النقاط العلمية والتنظيمية حتى لا يُفهم منه وجود اختصاص حصري لفئة مهنية واحدة في مجال تتداخل فيه الأدوار بحسب نوع الفحص، والغرض منه، وكفاءة الممارس، وسياسات المنشأة. ١) الوثيقة المنشورة ليست دليلًا شاملًا لتشخيص جميع أمراض الجهاز الدهليزي، ولا دليلًا لتنظيم عيادات السمعيات، بل هي بروتوكول ومسار خدمة لتأهيل اضطرابات الأذن الداخلية والتوازن. وقد عرّفت الخدمة منذ بدايتها بوصفها مجالًا تخصصيًا ضمن التأهيل الطبي والعلاج الطبيعي، وحددت مقدمها بالاستشاري أو الأخصائي المؤهل في التأهيل الدهليزي. كما تناولت مسار وصول المريض، والفرز بين الأسباب الطرفية والمركزية والطبية أو الجراحية، والإحالة المناسبة، ثم التقييم الوظيفي والعلاج وإعادة التقييم. ٢) القول بأن تقييم وتشخيص الاضطرابات الدهليزية وإعادة التأهيل الدهليزي تدخل أصلًا وبصورة حصرية ضمن نطاق أخصائي السمعيات ليس دقيقًا. فهذا المجال بطبيعته متعدد التخصصات، ويشترك فيه أطباء الأنف والأذن، والأعصاب، والعلاج الطبيعي المتخصص في التأهيل الدهليزي، والسمعيات، كلٌّ وفق نوع الخدمة وكفاءته المهنية. والإرشادات السريرية المعتمدة من الجمعية الأمريكية للعلاج الطبيعي تتناول بصورة صريحة ممارسة اختصاصيي العلاج الطبيعي للتقييم السريري وتأهيل اضطرابات الجهاز الدهليزي مثل علاج حالات القصور الدهليزي الطرفي. ٣)يجب التمييز بين مستويين مختلفين: التقييم السريري الدهليزي والوظيفي، مثل فحص حركات العين، واختبارات الوضعيات، والمنعكس الدهليزي العيني، والتوازن والمشي والقدرة الوظيفية. وهذا جزء أساسي من ممارسة أخصائي العلاج الطبيعي المدرب في التأهيل الدهليزي. الفحوصات الآلية المتقدمة أو المختبرية مثل بعض مكونات VNG وvHIT والكرسي الدوراني TRV، وهذه قد تُجرى بواسطة أكثر من تخصص بحسب التدريب، والتصنيف المهني، والامتيازات السريرية المعتمدة في المنشأة، ولا يصح اعتبارها ملكية حصرية لتخصص واحد دون نص تنظيمي صريح. والبروتوكول نفسه يميز بين الفحص السريري الأولي وبين الانتقال إلى الاختبارات الآلية عند الحاجة، ولا ينص على إلغاء دور السمعيات أو على أن كل أخصائي علاج طبيعي يحق له إجراء جميع الاختبارات دون تأهيل. بل يضع متطلبات واضحة للتخصص والتدريب والإشراف. ٤)الاستناد إلى برنامج الدبلوم السعودي للسمعيات لا يثبت الحصرية المهنية. فالبرنامج ينص على تدريب اختصاصي السمعيات على إجراء وتحليل اختبارات الجهاز الدهليزي للمساعدة في تشخيص اضطرابات التوازن بالتعاون مع اختصاصي الأنف والأذن؛ وهذا يثبت أهمية دور السمعيات، لكنه لا ينفي الأدوار السريرية والتشخيصية الوظيفية للعلاج الطبيعي أو الطب، ولا يمنح اختصاصًا حصريًا بجميع إجراءات التقييم الدهليزي. ٥)الجدول رقم (3) لا يقرر أن جميع الفحوصات سيجريها أي أخصائي علاج طبيعي بصورة تلقائية، وإنما يعرض الخدمات التي ينبغي أن تتوافر ضمن عيادة أو مركز متخصص. وتحديد من يجري كل فحص تفصيليًا يخضع لمؤهلات الممارس، وتدريبه الموثق، وتصنيفه، والامتيازات السريرية، وسياسة المنشأة. لذلك فإن تفسير وجود VNG أو vHIT في قائمة خدمات العيادة على أنه تكليف حصري وغير مشروط للعلاج الطبيعي هو تفسير لا يسنده نص البروتوكول. وبناءً عليه، فإن أي نقاش حول أحقية تخصص معين بإجراء فحص أو تقديم خدمة معينة ينبغي أن يستند إلى الأنظمة واللوائح والامتيازات السريرية المعتمدة، وليس إلى اجتهادات فردية أو تفسيرات شخصية للبروتوكول. فالحوكمة تقتضي الفصل بين تنظيم الخدمة وبين تنظيم الممارسة المهنية، ولكل منهما مرجعيته النظامية