أ.د. أحمد الهادي

#نصيحة_طبيب للآباء والأمهات في هذه الأيام: ١. أهم شيء وقت الإنذار أنكم تتصرفون بهدوء... الطفل يراقب وجوهكم ونبرة أصواتكم، وإذا شافكم تتعاملون مع الموقف بهدوء، يساعده هذا على التحكم بمشاعره. ٢. اشرحوا لأطفالكم من الحين وش يسوون إذا سمعوا الإنذار، ووين المكان الآمن اللي يروحون له معكم... معرفة الطفل وش بيسوي وقت الخطر تساعده يشعر أنه يقدر يتعامل مع الموقف. ٣. لا تقولون للطفل (ما فيه شيء) أو (ما راح يصير شيء أبدا)... قولوا له: (أدري إن الصوت مزعج، بس حنا معك، ونعرف وش نسوي، وفيه ناس شغلهم يحموننا). ٤. وقت الأصوات القوية، احتضنوا أطفالكم إذا كانوا يبغون، وكلموهم بصوت هادي... وبعد ما تكونون بمكان آمن، ممكن تشغلونهم بقصة أو لعبة بسيطة بدل ما ينشغلون بالأصوات. ٥. لا تجبرون الطفل يكون شجاع أو تمنعونه من البكاء... بعض الأطفال يسكتون، وبعضهم يبكون، وبعضهم يتعلقون بأهلهم... كلها ردود فعل طبيعية و متوقعة. ٦. بعد انتهاء الإنذار والتأكد من زوال الخطر، ارجعوا لأنشطتكم المعتادة قدر الإمكان... وإذا استمر تأثر الطفل بشكل شديد، أو صار ما ينام أو يرفض يبتعد عنكم، اطلبوا مساعدة مختص. وأخيرا، تذكروا أن طمأنة الطفل تبدأ بحمايته فعليا، ثم بمساعدته يفهم اللي يصير حوله بطريقة بسيطة تناسب عمره... الله يحفظ أطفالنا وأهلنا ووطننا من كل شر 🇸🇦🇸🇦🇸🇦🇸🇦

#اليوم_العالمي_للصحة_النفسية أين ينتهي الطبيعي ويبدأ المرض النفسي؟ تخيل معي هذا المشهد في عيادة للطب النفسي. أب يجلس بجوار ابنه الشاب ويقول للطبيب: (يا دكتور، الولد ما فيه إلا العافية، صحيح أنه متضايق من فترة، لكن كلنا مررنا بظروف صعبة. نصحته يطلع مع أصحابه، ويغير جو، ويحافظ على صلاته، ويشغل نفسه، وإن شاء الله يتحسن)... كان الأب يتحدث بثقة نابعة من خبرته بالحياة وحرصه على ابنه، بينما يجلس الشاب صامتا ينظر إلى الأرض... يبدأ الطبيب الحديث مع الشاب أمام والده، ليكتشف أنه منذ شهرين فقد اهتمامه بالحياة، واضطرب نومه، وتراجع أداؤه في العمل، وابتعد عن أصدقائه، وأصبح يشعر بأنه عبء على أسرته، حتى وصل إلى تمني الموت أحيانا... هنا تتغير ملامح الأب، الذي يسمع للمرة الأولى حجم المعاناة التي يعيشها ابنه. أعتقد أن هذا المشهد يلخص جانباً كبيرا من الخلاف بين المجتمع والمختصين في الطب النفسي. فالأب محق عندما يرى أن الدعم الاجتماعي والالتزام الروحي وتغيير الأجواء قد تساعد الإنسان على تجاوز الحزن والضيق، والطبيب محق عندما يرى أعراضا قد تشير إلى اكتئاب حقيقي يستدعي التقييم والعلاج. فكلاهما يحمل جزءا من الحقيقة، لكن كل واحد منهما ينظر إلى منطقة مختلفة من المعاناة الإنسانية. فالمجتمع يرى الإنسان في ظروف حياته اليومية، عندما يحزن لفقد عزيز، أو يتعثر في عمله، أو يمر بضغوط مالية وعائلية، ثم يستعيد توازنه بمساندة من حوله. أما نحن في الطب النفسي، فنقابل غالبا من تجاوزت معاناتهم هذه المرحلة، لنرى اكتئابا تتفاوت شدته من الخفيف إلى الشديد، وقد يصل إلى العجز عن ممارسة الحياة أو ظهور أفكار انتحارية، وربما أعراض ذهانية في بعض الحالات. المشكلة تبدأ عندما نستخدم الإجابة الصحيحة في المنطقة الخاطئة... فالمجتمع قد يتعامل مع اكتئاب شديد وكأنه ضيقة عابرة، بينما قد يتعامل بعض المختصين مع الحزن الطبيعي وكأنه اضطراب يحتاج إلى علاج... والواقع أن الصحة النفسية والمرض النفسي يقعان على طيف واسع لا يفصل بين أجزائه خط واضح دائما لغير المختص... ويعتمد التمييز على مدة الأعراض وشدتها وتأثيرها في حياة الإنسان، وما يصاحبها من أعراض ومخاطر، مع مراعاة الظروف المحيطة... فقد يكون الحزن شديدا بعد فقد عزيز ويبقى ضمن التجربة الإنسانية الطبيعية، وقد يظهر الاكتئاب لدى شخص تبدو حياته مستقرة تماما للناس من حوله... ومن هنا أعتقد أن تدرج المعاناة النفسية ينبغي أن يقابله تدرج مماثل في مستويات الدعم والعلاج... فهناك من تكفيه مساندة أسرته أو صديق يستمع إليه، ومن يحتاج إلى إرشاد نفسي (Counselling)، وآخر يستفيد من علاج نفسي منظم كالعلاج المعرفي السلوكي (CBT) أو العلاج بين الشخصي (IPT)، وربما من علاج نفسي طويل ألامد... وهناك من يحتاج إلى تقييم طبي متخصص وعلاج دوائي أو نفسي أو الجمع بينهما، بحسب طبيعة الحالة وشدتها... وهذه مستويات متداخلة من الرعاية، وليست سلما يجب أن يمر به الجميع؛ فوجود خطر على النفس مثلا يستدعي تقييما عاجلا. والمفارقة أننا نعيش اليوم اتجاهين متناقضين؛ فمن جهة أصبحنا نستخدم اللغة التشخيصية لوصف كل حزن أو توتر أو إحباط، حتى كدنا نحول المشاعر الإنسانية إلى أمراض. ومن جهة أخرى، ما زلنا نقلل أحيانا من اضطرابات نفسية حقيقية، ونطالب أصحابها بالصبر وقوة الإرادة وكأن مرضهم مجرد ضعف عابر. ولذلك فإن دور الطب النفسي يتجاوز التشخيص والعلاج إلى مساعدة المجتمع على فهم هذه الحدود، كما أن على المختصين احترام دور الأسرة والدين والعلاقات الاجتماعية في الحفاظ على الصحة النفسية والتعافي.. فهذه الأدوار متكاملة، ولكل منها مكانه وحدوده... وقبل مغادرة العيادة، يقول الطبيب للأب: (كل ما نصحت به ابنك مفيد، ونحتاج أن تستمر في دعمه، لكن حالته الآن تتطلب أكثر من النصيحة، وعلينا أن نوفر له العلاج المناسب)... وهنا يدرك الأب أن الطبيب لم يلغ حكمته وتجربته، وإنما ساعده على رؤية جانب من معاناة ابنه لم يكن ظاهرا له... فنضج المجتمع في فهم الصحة النفسية يظهر عندما يعرف متى يحتاج الإنسان إلى من يواسيه، ومتى يحتاج إلى من يدعمه، ومتى يحتاج إلى من يعالجه... وغاية الطب النفسي أن نعالج المرض عندما يوجد، وأن نحافظ للإنسان على حقه في أن يحزن ويتألم ويتعافى بطريقته الطبيعية عندما يكون ذلك كافيا...

#مقال_الجمعة حتى لا نصبح مثل النظام الصحي الأمريكي!! الصحة النفسية المنسية و التأمين: مفارقة التغطية و الوصول ... من السهل أن نقول إن خدمة ما "مغطاة تأمينياً"، لكن هذه العبارة قد تخفي وراءها واقعاً مختلفاً تماماً... فقد يحمل المريض بطاقة تأمين، ويجد العلاج النفسي ضمن قائمة المنافع، ثم يبدأ عند حاجته الفعلية للعلاج رحلة أخرى!!! مقدم الخدمة خارج الشبكة أو قائمة الانتظار طويلة، أو الموافقة تحتاج وقتاً، أو عدد الجلسات محدود، أو أن الخدمة موجودة في الوثيقة ولا يوجد من يقدمها فعلياً بطريقة علمية صحيحة!! وهذه واحدة من أهم الدروس التي يمكن تعلمها من النظام الصحي الأمريكي... فالولايات المتحدة تملك أفضل كليات الطب والمستشفيات ومراكز الأبحاث في العالم، وتنفق على الصحة مبالغ هائلة يلغت في 2025 نحو 5.7 تريليون دولار!!ومع ذلك بقي الوصول إلى خدمات الصحة النفسية متفاوتاً بدرجة كبيرة بين السكان. و هنا يجب أن ندرك أن جانب مهم من المشكلة يرتبط بطريقة بناء التمويل نفسه؛ تعدد البرامج، وتعدد شركات التأمين، وتعدد الشبكات، واتساع الدور الذي تلعبه الولاية ونوع الخطة في تحديد ما الذي سيحصل عليه المريض في النهاية. وهنا تظهر قصة Medicare وMedicaid و كيف أنه يجب علينا فهمها لنفهم النظام لصحي الأمريكي.. ف Medicare برنامج فيدرالي يخدم بصورة رئيسية كبار السن ممن تجاوزوا 65 عامًا، إضافة إلى فئات أخرى تنطبق عليها شروط محددة.... أما Medicaid فيخدم بصورة أساسية ذوي الدخل المنخفض وفئات أخرى، ويمول بصورة مشتركة بين الحكومة الفيدرالية والولايات... والفرق بينهما يتجاوز الاسم؛ ف Medicare أكثر مركزية في تصميم المنافع الأساسية، بينما يمنح Medicaid الولايات مساحة واسعة لتحديد نوع كثير من الخدمات ومقدارها ومدتها ونطاقها ضمن إطار فيدرالي عام... ولهذا تستطيع ولايتان أن تطبقا برنامج Medicaid نفسه، بينما يجد المريض في كل واحدة منهما رحلة علاجية مختلفة. ويبدأ الاختلاف حتى قبل الوصول إلى العيادة... توسع Medicaid الذي جاء مع قانون الرعاية الميسرة Affordable Care Act رفع أهلية البرنامج لشرائح أوسع من ذوي الدخل المنخفض، إلا أن قرار التوسع بقي مرتبطاً بالولايات... وحتى أغسطس 2026 كانت 41 ولاية، بما فيها واشنطن العاصمة، قد تبنت التوسع، مقابل عشر ولايات لم تتبنه... معنى ذلك أن شخصين بظروف اقتصادية متقاربة قد يختلف طريقهما إلى التغطية الصحية باختلاف الولاية التي يسكنان فيها!! ثم تبدأ طبقة أخرى من الاختلاف بعد الحصول على Medicaid: ما الخدمات التي سيغطيها البرنامج فعلًا؟ هناك خدمات يفرضها القانون الفيدرالي على الولايات، مثل خدمات الأطباء والتنويم والعلاج في العيادات الخارجية، وهناك مجموعة واسعة من المنافع الاختيارية تستطيع كل ولاية إضافتها، من إدارة الحالة والتأهيل إلى بعض الخدمات المجتمعية والصحية السلوكية المتخصصة... وهنا يتحول الرمز البريدي أحيانًا من عنوان بريدي إلى عامل يمكن أن يؤثر في رحلة المريض النفسية. ويصبح هذا أكثر وضوحاً عندما يحتاج المريض إلى ما يتجاوز زيارة الطبيب ووصفة الدواء... فالصحة النفسية الحديثة تعتمد على سلسلة متصلة من الرعاية: علاج نفسي، وإدارة حالة، وتدخل أسري، وخدمات مجتمعية، وبرامج مكثفة، ورعاية أزمات، وتأهيل، وتنسيق مع المدرسة أو العمل. بعض هذه الخدمات يدخل ضمن المنافع الأساسية... وبعضها يعتمد على خيارات الولاية وبرامجها وآليات الدفع لديها... وهكذا قد يحمل مريضان التشخيص نفسه، وتكون الأدلة العلمية التي تحكم علاجهما واحدة، بينما تختلف الخدمات المتاحة لكل منهما بمجرد عبور حدود ولاية إلى أخرى. كذلك أري من المهم ما يحدث للرعاية النفسية للأطفال عندهم في تقدم لنا مثالًا مهمًا على محاولة معالجة هذه المشكلة و التي يمكننا الإستفادة منها... ف Medicaid يوفر لمن هم دون 21 عامًا حماية أوسع من خلال برنامج Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment – EPSDT، الذي يلزم بتوفير الخدمات الضرورية طبياً لمعالجة أو تخفيف المشكلات الجسدية والنفسية المكتشفة... وقد أصدرت CMS خلال 2026 أدلة محدثة لدعم الولايات في تطبيق متطلبات الصحة السلوكية للأطفال والمراهقين... ومع ذلك كله تبقى التغطية القانونية خطوة أولى فقط؛ فالطفل و عئلته يحتاجون في النهاية إلى أخصائي متاح، وموعد في وقت مناسب، وخدمة قريبة، وفريق يستطيع الاستمرار معهم... أما التنويم النفسي فله قصة تستحق أن نتوقف عندها طويلًا، وأحذر تحديدًا من أن نستنسخ بعض افتراضاتها التمويلية في نظامنا الصحي... فهي تكشف كيف يمكن لقرار صُمم في سياق تاريخي معين أن يستمر لعقود، ثم تتراكم آثاره على توفر الأسرة، والوصول إلى الرعاية، والتكلفة على المرضى وأسرهم والمجتمع، حتى يصبح أثره ممتداً إلى النظام الصحي كله. فمنذ عقود يحمل Medicaid ما يعرف بـ IMD Exclusion / استثناء مؤسسات الأمراض النفسية، وهو قيد يحد من استخدام التمويل الفيدرالي في Medicaid لتغطية خدمات بعض البالغين، عادةً بين 21 و64 عاماً، عند إقامتهم في مؤسسات متخصصة بالصحة النفسية يزيد عدد أسرّتها على 16 سريراً... وقد نشأ هذا القيد في سياق تاريخي ارتبط بالرغبة في تقليل الاعتماد على المؤسسات النفسية الكبيرة (المصحات العقلية سابقاً) ودفع الرعاية لتقدم ضمن الرعاية المجتمعية، إلا أن استمراره عبر العقود جعل منه مثالاً واضحاً على كيف يمكن لسياسة تهدف في الأصل إلى إعادة تشكيل الرعاية أن تسهم، إذا لم تتطور معها البدائل والقدرات المجتمعية والسريرية الكافية، في خلق فجوات جديدة في الوصول إلى التنويم والعلاج المتخصص وسلسلة الخدمات المطلوبة للمرضى الأشد مرضاً... ويحمل Medicare بدوره أثراً تاريخياً مشابهاً... فقد توسعت التغطية خلال السنوات الأخيرة بصورة واضحة؛ فمنذ 2024 أصبح بإمكان Mental Health Counselors وMarriage and Family Therapists التسجيل وتقديم خدماتهم مباشرة لمستفيدي Medicare، كما أصبحت برامج العلاج النفسي المكثف Intensive Outpatient Programs جزءاً من التغطية... ومع ذلك بقي قيد لافت فحتى 2026: Medicare Part A يغطي بحد أقصى 190 يوماً طوال حياة المستفيد للتنويم في المستشفى النفسي المستقل، بينما لا يطبق هذا الحد بالطريقة نفسها على الوحدات النفسية التابعة للمستشفيات العامة... وقد أوصت MedPAC في 2025 بإلغاء هذا القيد... هذه التفاصيل التنظيمية تبدو صغيرة عند قراءتها منفردة، لكنها حين تجتمع تصنع نظاماً شديد التعقيد.... فنرى هنا جهة تحدد الاستحقاق، وأخرى تمول، وولاية تصمم جزءاً من المنافع، وخطة تأمينية تبني الشبكة، ومقدم خدمة يقرر إن كان سيقبل السعر المعروض، ثم يأتي المريض في النهاية وهو يريد شيئاً أبسط بكثير: موعداً مع شخص يستطيع علاجه... وهنا نصل إلى الفارق الأهم بين مفهومين أساسيين في التأمين الصحي: التغطية / Coverage والوصول / Access فالفارق كبير، وكبير جداً، بين أن تكون الخدمة مدرجة ضمن التغطية التأمينية، وبين أن تكون متاحة للمريض فعليًا عند الحاجة، وبالجودة والتوقيت والطريقة التي تتوافق مع الممارسة العلمية الصحيحة. ففي تقرير اتحادي حديث لمكتب المفتش العام بوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، ظهرت محدودية شبكات مقدمي خدمات الصحة السلوكية في عدد من خطط Medicare Advantage وMedicaid Managed Care، كما ظهرت مشكلة مقدمي الخدمة غير النشطين المدرجين في الشبكات، أو ما يعرف أحيانًا بـ Ghost Networks... وفي دراسة اتحادية أخرى أفاد 45% من مقدمي خدمات الصحة السلوكية الذين شملهم المسح أنهم غير متاحين لاستقبال مرضى جدد من Medicare أو Medicare Advantage أو Medicaid Managed Care، وحتى بين من كانوا يستقبلون مرضى جدد أفاد نحو ربعهم بأن الانتظار يتجاوز ثلاثين يومًا... وهنا يتضح كيف يمكن أن تنجح التغطية على الورق وتتعثر عند باب العيادة و هذا ما لا أتمناه أن يحدث عندنا !!! وقد حاولت الولايات المتحدة معالجة جانب من المشكلة عبر قوانين Mental Health Parity، التي تهدف إلى الحد من فرض قيود مالية أو إدارية على علاج الاضطرابات النفسية والإدمان تختلف بصورة مجحفة عن القيود المطبقة على الأمراض الجسدية في الخطط التي تشملها القواعد... وهذه خطوة مهمة، لكنها تكشف أيضًا حدود التشريع حين يعمل وحده... فالتكافؤ في الوثيقة لا يصنع طبيباً إضافياً، ولا يفتح عيادة جديدة، ولا يرفع القدرة الاستيعابية، ولا يجعل مقدم الخدمة يقبل عقداً لا يغطي تكلفة تقديم الرعاية !!! وهذا هو الجزء الذي يعنينا في السعودية و يجب الإنتباه له... فمع تحول النظام الصحي، وتوسع التأمين والشراء الاستراتيجي للخدمات، نملك فرصة مهمة لبناء الصحة النفسية داخل منظومة التمويل منذ البداية، بدل أن نعود إليها بعد سنوات فنجد أن الزيارة والدواء تمت تغطيتهما، بينما غابت بقية سلسلة الرعاية... فمريض الاكتئاب الشديد قد يحتاج علاجًا نفسياً مستمراً، ومريض الذهان قد يحتاج فريقاً مجتمعياً وتدخلاً مبكراً وتأهيلاً ودعماً وظيفياً، والطفل المصاب باضطراب نمائي مثل طيف التوحد قد يحتاج تقييماً متعدد التخصصات وتدخلات علاجية طويلة المدى، والمريض في الأزمة قد يحتاج فريقاً متنقلاً أو برنامجاً مكثفاً أو سريراً نفسياً سريعاً. لذلك في ظني أننا في أمس الحاجة إلى حد وطني واضح لمنافع الصحة النفسية National Mental Health Benefit Floor يحدد مجموعة الخدمات التي ينبغي أن تتوافر لكل مستفيد بصرف النظر عن شركة التأمين أو الجهة المشترية أو المنطقة... ويجب أن يشمل ذلك الرعاية الخارجية، والعلاج النفسي، وخدمات الأطفال و المراهقين المتخصصة، والرعاية المكثفة، والتنويم، وإدارة الحالة، والتأهيل، وخدمات الأزمات، والرعاية المجتمعية، مع تعريف واضح للضرورة الطبية وآليات الإحالة ومعايير الشبكات وأزمنة الانتظار. كما نحتاج إلى الانتقال من قياس ما هو مكتوب في الوثيقة إلى قياس ما وصل إلى المريض... وهي بالمناسبة ما تقوم به مبادرات اضافية بالنظام الأمريكي يسمونها ACOs فالدفع لمقدم الرعاية مبني على: كم ينتظر المريض للحصول على موعد؟ كم عدد الأطباء والمعالجين الذين يستقبلون مرضى جدد فعلًا؟ كم يستغرق الطفل من الإحالة إلى التقييم؟ هل يجد المريض سريرًا عند الأزمة؟ هل يتلقى متابعة بعد الخروج من المستشفى؟ وهل تستمر الرعاية عندما ينتقل المريض بين مستويات الخدمة المختلفة؟ هذه المؤشرات هي التي تكشف جودة التغطية الحقيقية... التجربة الأمريكية قدمت للعالم الكثير في البحث النفسي والعلاج والدواء والتدريب والابتكار، وقدمت في الوقت نفسه درساً مهماً في تصميم الأنظمة الصحية: عندما يتشظى التمويل، تصبح رحلة المريض معرضة للتشظي معه. وكل فجوة صغيرة في الصحة النفسية تحمل قابلية لأن تتحول إلى تكلفة أكبر لاحقًا؛ موعد تأخر حتى أصبحت الحالة أزمة، وأزمة لم تجد التدخل المناسب حتى أصبحت تنويمًا، وخروج من المستشفى دون متابعة انتهى بعودة جديدة للطوارئ ... أمامنا فرصة أن نتعلم من هذه التجربة قبل أن نكررها؛ بأن تكون الصحة النفسية جزءاً أصيلاً من تصميم التغطية الصحية، وأن تمول كسلسلة رعاية متكاملة، وأن يكون الحد الأدنى للخدمة وطنياً وواضحاً، وأن يقاس النجاح بما حصل عليه المريض فعلاً. فأخطر ما يمكن أن يحدث للصحة النفسية في عصر التأمين الصحي أن تكون موجودة في وثيقة التأمين… وغائبة عند باب العيادة أو المنشأة الصحية... و الله من وراء القصد،