عبدالرحمن البخاري أخصائي علاج طبيعي

في نقاشي مع طلاب الامتياز بالعيادة، مسكنا ورقة بعنوان : Tolerating Uncertainty — The Next Medical Revolution? و توقفنا عند مفهوم أعجبني كثيرًا: Negative Capability وهو قدرتك كأخصائي على تحمّل عدم اليقين (Uncertainty)، دون أن تندفع نحو تفسير أو تشخيص قاطع فقط لأنك غير مرتاح للغموض. خلونا نضرب مثال: مريض يشتكي من ألم في الركبة، وعنده MRI يظهر Meniscus Tear. هل التمزق هو سبب الألم فعلًا؟ أم مجرد نتيجة تصويرية قد لا تفسّر الأعراض بالكامل؟ الأخصائي الذي لا يتحمّل الغموض قد يتمسك بنتيجة التصوير ويغلق باب التفكير مبكرًا (Premature Closure). بينما الأخصائي الذي يمتلك Negative Capability يستطيع إبقاء عدة فرضيات مفتوحة، ويواصل التقييم، ويبدأ بخطة مدروسة قابلة للتعديل مع ظهور معلومات جديدة. تخيّل أنك بدأت التأهيل بناءً على فرضيتك الأولى، لكن الأعراض لم تتحسن كما توقعت، أو ظهرت استجابة غير متوقعة للأحمال. ومع إعادة التقييم، بدأت تظهر مؤشرات ترجّح Patellar Tendinopathy بدلًا من أن يكون تمزق الغضروف هو التفسير الأساسي للألم. هنا الاختبار الحقيقي للـ Clinical Reasoning: هل تتمسك بتشخيصك الأول وتحاول تفسير كل شيء بناءً عليه؟ أم تملك المرونة لتعيد النظر في فرضيتك؟ الفكرة ليست أن تتخذ قرارًا فقط لتُظهر للمريض أنك فاهم، بل ألّا تتعامل مع تشخيصك الأول وكأنه حقيقة غير قابلة للتغيير. أحيانًا، أخطر ما يواجه الـ Clinical Reasoning ليس نقص المعرفة، بل عدم قدرتنا على الاعتراف بحدودها.

باذن الله راح أشارككم قراءاتي الصباحية العلمية .. بشكل مستمر والله يعيننا و ينفع بنا ما يخدم مرضانا . هل يمكن للكلمات التي نستخدمها في التشخيص أن تؤثر على تعافي المريض؟ في الممارسة السريرية، قد نعتقد أن المصطلحات التشخيصية (Diagnostic Terminology) مجرد وسيلة للتواصل بين المختصين. لكن ماذا لو كانت هذه المصطلحات تؤثر أيضًا على الطريقة التي يفهم بها المريض إصابته، وعلى توقعاته من العلاج، وربما على قراراته خلال رحلة التأهيل؟ لنفترض أن مريضًا يعاني من ألم وتر أخيل (Achilles Tendon Pain) زار مختصين مختلفين. الأول أخبره بأنه يعاني من Tendinopathy، بينما استخدم الثاني مصطلح Tendinosis، وربما وصف له آخر حالته بأنها Tendinitis. بالنسبة للمختص، قد تعكس هذه المصطلحات اختلافًا في التفسير المرضي أو استخدامًا تاريخيًا للتشخيص. لكن بالنسبة للمريض؟ قد يعتقد أنه يعاني من ثلاث مشكلات مختلفة، أو أن حالته أكثر تعقيدًا مما كان يتصور! وهنا تظهر مشكلة لا تتعلق بالوتر وحده، بل بالطريقة التي ننقل بها المعلومات للمريض. 1. المصطلح التشخيصي قد يوجّه القرار العلاجي عندما نستخدم مصطلحًا مثل Tendinitis، فإننا قد نوحي بوجود عملية التهابية (Inflammatory Process)، بينما قد يوحي مصطلح Tendinosis بوجود تغيرات تنكسية (Degenerative Changes). المشكلة ليست في دراسة هذه العمليات المرضية، بل في افتراض وجودها لدى المريض دون أدلة كافية. فهل من المنطقي أن نبني قرارنا العلاجي على عملية مرضية لم نتحقق منها؟ لهذا أوصى توافق الخبراء ICON 2019 باستخدام Tendinopathy كمصطلح شامل لوصف الألم المستمر المرتبط بالوتر مع فقدان الوظيفة المرتبط بالتحميل الميكانيكي. المصطلح يصف المشكلة السريرية دون أن يفترض آلية مرضية محددة لا نستطيع إثباتها بالفحص السريري الروتيني. 2. اختلاف المصطلحات قد يخلق مشكلة في ثقة المريض تخيل أنك مريض، وكل مختص تزوره يقدم لك اسمًا مختلفًا لإصابتك. من الطبيعي أن تتساءل: هل التشخيص الأول كان خاطئًا؟ هل اكتشف المختص الثاني مشكلة جديدة؟ وهل حالتي أسوأ مما كنت أعتقد؟ هنا قد يتحول اختلاف المصطلحات إلى مصدر للارتباك وعدم اليقين (Uncertainty). وقد يؤثر ذلك على ثقة المريض بالمختص، خصوصًا عندما يبحث عن هذه المصطلحات ويجد تفسيرات متناقضة. وهذه إحدى المشكلات التي ناقشها خبراء ICON 2019 عند التأكيد على أهمية توحيد المصطلحات التشخيصية. 3. هل نحن نصف حالة المريض أم نفرض عليه تفسيرًا مرضيًا؟ هذا السؤال يستحق أن نتوقف عنده. هناك فرق بين أن نخبر المريض بأنه يعاني من مشكلة مرتبطة بألم الوتر ووظيفته، وبين أن نقدم له تفسيرًا نسيجيًا محددًا على أنه حقيقة مؤكدة. استخدام المصطلحات التي تفترض وجود Degeneration أو Inflammation دون دليل كافٍ قد يدفع المريض والمختص إلى التركيز على التغيرات النسيجية أكثر من المشكلة الوظيفية. وهذا لا يعني أن التغيرات النسيجية غير مهمة، أو أن Imaging Findings يجب تجاهلها. بل يعني أن وجود تغير نسيجي لا يساوي بالضرورة تفسيرًا كاملًا للألم أو القدرة الوظيفية أو التوقعات المستقبلية. 4. هل ثبت أن تغيير المصطلح يحسن التعافي؟ هنا يجب أن نكون دقيقين. دراسة ICON 2019 كانت دراسة توافق خبراء باستخدام Modified Delphi، وليست تجربة سريرية تقارن نتائج المرضى عند استخدام مصطلحات تشخيصية مختلفة. شارك 28 خبيرًا في المرحلة الأولى، و15 خبيرًا في اجتماع المرحلة الثانية. لذلك لا نستطيع الاستنتاج من هذه الدراسة وحدها أن استخدام Tendinopathy بدلًا من Tendinosis يؤدي إلى تحسن الألم أو تسريع التعافي أو تقليل Fear-Avoidance. ما يمكن قوله هو أن توحيد المصطلحات يمثل خطوة مهمة لتحسين وضوح التواصل السريري وتجنب الافتراضات المرضية غير المثبتة. أما تأثير ذلك على النتائج السريرية الفعلية، فيحتاج إلى أدلة مباشرة. الخلاصة المصطلح التشخيصي ليس مجرد كلمة نكتبها في التقرير الطبي. إنه جزء من الرسالة التي نقدمها للمريض عن إصابته. وقد يؤثر على كيفية فهمه للمشكلة، وعلى توقعاته، وعلى الحوار الذي نبني من خلاله القرار العلاجي. قبل لا تكتب تشخيصك ؟ اسأل نفسك : ما الفكرة التي سيخرج بها المريض عندما يسمع هذا التشخيص؟ فالتواصل السريري الجيد لا يقتصر على دقة المصطلح علميًا، بل يشمل أيضًا فهم المريض لما يعنيه ذلك المصطلح. Reference: ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus — Clinical Terminology.