Efraín J. Sánchez Angarita

¿Reducir el esteroide sistémico en EPOC es un desenlace nuevo, o es la misma reducción de exacerbaciones contada en miligramos? Nicola Hanania presentó en CHEST 2026 un análisis combinado de los tres ensayos de mepolizumab en EPOC eosinofílica (2.089 pacientes con triple terapia): con el biológico, la exposición anual a esteroide sistémico bajó unos 180 a 195 mg frente a placebo. Propone que el uso de esteroide sistémico sea uno de los desenlaces para evaluar los nuevos biológicos en EPOC. La propuesta me parece interesante, pero con una distinción. En asma grave, ahorrar esteroide oral es un desenlace propio porque hay pacientes con prednisona de mantenimiento. En EPOC eso es raro: casi todo el esteroide sistémico llega con las exacerbaciones. Si se evita la exacerbación, se evita el ciclo. Es el mismo efecto visto desde otro ángulo. Donde sí puede aportar algo distinto es del lado del paciente: el daño del esteroide es acumulativo, y una cifra en miligramos se acerca más a lo que le pasa al hueso, a la glucosa y al ojo que una tasa de eventos. Pero para que valga como desenlace propio habría que mostrar que menos miligramos se traduce en menos fracturas, diabetes o infecciones. Este análisis no lo evaluó. ¿Lo ven como un desenlace con peso propio o como un derivado de la exacerbación?

En asma, la pregunta no es qué prueba pedir, sino qué pregunta quiero responder. PulmPEEPs lo resume bien en un clip: la espirometría responde si hay obstrucción, la metacolina si hay hiperreactividad y el FeNO si hay inflamación. Agrego cómo lo ordeno en la práctica, que coincide con la guía ERS de 2022 para el diagnóstico de asma en adultos. Primero, espirometría con broncodilatador. Si hay obstrucción reversible y la clínica encaja, tengo buena parte del camino. Si la espirometría sale normal, algo muy frecuente fuera de las crisis, no descarto asma: sigo con FeNO, variabilidad del flujo pico y, en el nivel especializado, prueba de provocación bronquial. Lo que más me ayuda en consulta: una metacolina negativa en un paciente con síntomas y sin corticoide inhalado hace el asma poco probable. Un FeNO normal, en cambio, no la descarta. Y lo que más complica el diagnóstico es empezar el inhalador antes de medir. Después todo sale "normal" y ya no sabemos qué estamos tratando.